近日，市政府办公室印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下。

一、出台背景

建立健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。我市职工医保制度2000年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。2021年4月以来，国务院办公厅、省政府办公厅相继印发文件，推动建立职工医保门诊共济保障机制。

二、出台意义

《实施细则》全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实市委市政府深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立职工医保门诊共济保障机制，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担；改革职工医保个人账户，完善个人账户使用管理制度，增强医保基金保障功能，提高医保基金使用效率，实现制度更加公平更可持续。

三、主要内容

《实施细则》包括总则、门诊共济保障待遇、个人账户管理、医药服务与就医管理、监督管理、组织保障、附则7章32条内容。

第一章总则。主要阐述了门诊共济保障机制建立的目的、依据、原则和适用范围。

第二章个人账户管理。一是改进职工医保个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；9%费率缴费的灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；建立个人账户的退休人员，其个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为60元（2021年全市基本养老金月平均水平的2%）。二是拓宽个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是个人账户资金可以结转使用和继承。

第三章门诊共济保障待遇。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于普通门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。一是起付标准。起付标准按次设定，三级、二级及以下定点医疗机构分别为50元、30元，基层定点医疗机构不设起付标准。二是支付限额。在职职工和退休人员年度最高支付限额分别1300元、1800元，不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。同时，明确2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。三是支付比例。三级、二级及以下、基层定点医疗机构就医的支付比例分别为50%、55%、55%，退休人员支付比例高于在职职工10个百分点。四是明确了参保人员医保关系变更时，调整相关待遇的具体规定。五是明确了参保人员在普通门诊就医统筹基金不予支付的几种情形。六是明确了部分参保人员按规定享受普通门诊统筹待遇。

第四章医药服务与就医管理。对就医管理、医药机构定点管理、门诊共济保障的付费方式等作出了有关规定。强调普通门诊统筹实行定点就医、协议管理，明确在非门诊统筹定点医疗机构和未通过医保信息系统直接结算的门诊医疗费用医保统筹基金不予支付。

第五章监督管理。主要内容是建立对个人账户全流程动态管理机制，建立健全医保基金安全防控机制，建立健全医疗服务监控、分析和考核体系，建立健全基金风险预警机制，支持推进分级诊疗。

第六章组织保障。从加强领导、部门协同、宣传引导三个方面提出保障措施，确保改革任务落地见效。

第七章附则。《实施细则》自2022年7月1日起执行。